電擊器同步電擊深度解析:原理、臨床應用、執行步驟與注意事項
在心臟急症的處理中,「電擊器同步電擊」(Synchronized Cardioversion)是一個關鍵且能挽救生命的醫療程序。它與常見的「去顫電擊」(Defibrillation)雖同為利用電能來治療心律不整,但在原理、適用情況及執行細節上卻有著本質上的不同。本文將針對「電擊器同步電擊」這個關鍵字,進行全面而深入的解析,從其基本原理到臨床應用、執行步驟、潛在風險及專業要求,為您提供詳盡的資訊。
Table of Contents
什麼是電擊器同步電擊?
電擊器同步電擊是一種經由外部電擊器,針對特定類型的心律不整,在心臟電氣活動的特定時間點(通常是QRS波的R波頂點)傳遞一個受控電擊的醫療程序。其主要目的是將快速且不規則的心律轉換回正常的心律,以穩定病患的生命徵象並改善其症狀。
定義與基本原理
電擊器同步電擊的核心在於「同步」二字。當心臟出現快速的心律不整(如心房顫動、心室頻脈但有脈搏等)時,心臟的電氣活動變得混亂。如果在此時隨機地給予電擊,可能導致更嚴重的心律不整,甚至引發致死性的心室顫動。
同步電擊的原理是,電擊器會首先監測病患的心電圖(ECG),並識別出每個心跳週期中的「R波」(代表心室去極化)。一旦R波被偵測到,電擊器會在R波的頂點或其後極短的時間內釋放電能。選擇R波作為同步點的原因是,此時心室肌細胞大部分處於「絕對不反應期」(Absolute Refractory Period)的末期,對電擊的反應較為穩定,能有效降低誘發心室顫動的風險,這是一種被稱為「R波上T波現象」(R-on-T phenomenon)的危險情況。
透過精準的同步,電擊能量能夠有效地「重置」心臟的電氣傳導系統,終止異常的心律回路,使心臟能夠重新建立起正常的竇性心律。
與「去顫電擊」的關鍵區別
雖然「電擊器同步電擊」和「去顫電擊」都使用電擊器來治療心律不整,但兩者在臨床應用和操作方式上有著根本性的差異:
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適用對象:
- 電擊器同步電擊:主要用於治療有脈搏但心律過快且不穩定(如快速心房顫動、心房撲動、心室頻脈但有脈搏等)的病患。這些病患通常意識清楚或處於輕度意識障礙,但血壓可能下降、胸痛、呼吸困難等。
- 去顫電擊:用於治療沒有脈搏、意識不清且心電圖呈現心室顫動(Ventricular Fibrillation, VF)或無脈搏心室頻脈(Pulseless Ventricular Tachycardia, PVT)的病患。這是一種危及生命的緊急情況,需要立即電擊。
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電擊同步性:
- 電擊器同步電擊:必須「同步」於心電圖的R波。電擊器上的「同步」(SYNC)功能必須開啟。
- 去顫電擊:不需同步,是隨機釋放電能。電擊器上的「同步」(SYNC)功能必須關閉。因為心室顫動本身就是一種沒有規則QRS波的電氣活動,無法進行同步。
- 能量選擇:兩者所需的電擊能量範圍不同,且會根據具體的心律不整類型和病患反應進行調整。通常,同步電擊所需的能量會從較低劑量開始,若無效再逐漸升高。
理解這兩者的區別至關重要,因為錯誤的操作可能導致嚴重的後果。在緊急情況下,區分「有脈搏」與「無脈搏」是決定採用何種電擊方式的關鍵。
電擊器同步電擊的臨床應用:何時需要?
電擊器同步電擊主要應用於治療各種由快速心律不整引起的不穩定症狀。判斷是否需要進行同步電擊,關鍵在於評估病患的「血流動力學穩定性」。如果快速心律導致血壓下降、意識改變、急性胸痛、呼吸困難或心臟衰竭惡化等情況,即為「不穩定」,此時應考慮緊急同步電擊。
適應症(Indications)
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心房顫動(Atrial Fibrillation, AF)伴隨快速心室反應且不穩定:
- 這是最常見的同步電擊適應症之一。當心房顫動導致心室跳動過快(通常每分鐘超過150次),且病患出現低血壓、休克、急性心臟衰竭、急性心肌缺血等不穩定症狀時。
- 若病患心房顫動時間超過48小時,術前需考慮抗凝血治療以預防血栓栓塞。
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心房撲動(Atrial Flutter)伴隨不穩定:
- 心房撲動通常比心房顫動更規律,但當其引起快速心室反應且導致不穩定時,同步電擊通常效果良好,且所需能量通常較低。
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陣發性室上性心搏過速(Paroxysmal Supraventricular Tachycardia, PSVT)伴隨不穩定:
- 儘管PSVT通常首先考慮使用藥物或迷走神經刺激來治療,但如果病患血流動力學不穩定或對藥物無效,則同步電擊是有效的選擇。
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心室頻脈(Ventricular Tachycardia, VT)但有脈搏且不穩定:
- 這是同步電擊最重要的適應症之一。當心室頻脈伴隨脈搏,但病患血壓下降、意識改變或有其他不穩定徵象時,必須立即同步電擊。
- 若心室頻脈無脈搏,則應立即進行去顫電擊。
禁忌症(Contraindications)
雖然電擊器同步電擊是有效的治療方式,但並非所有心律不整都適用,或在特定情況下應避免:
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絕對禁忌症:
- 竇性心搏過速(Sinus Tachycardia):這是生理性的心率加快,通常是對其他潛在問題(如發燒、貧血、脫水、感染、焦慮)的反應,應治療原發疾病,而非電擊。
- 多源性心房頻脈(Multifocal Atrial Tachycardia, MAT):通常由肺部疾病引起,電擊效果不佳且可能導致危險。
- 毛地黃中毒引起的心律不整:電擊可能加劇毛地黃的毒性作用,導致更嚴重的心律不整。
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相對禁忌症:
- 若心房顫動已存在超過48小時,且未進行足夠的抗凝血治療,則同步電擊可能增加血栓栓塞(如中風)的風險。在此類情況下,可能需要進行經食道心臟超音波(TEE)檢查以排除心臟內血栓,或先行抗凝血治療數週。
電擊器同步電擊的執行步驟與注意事項
電擊器同步電擊是一個嚴謹的醫療程序,必須由受過專業訓練的醫護人員執行。以下是其主要的執行步驟與重要的注意事項:
事前準備
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評估與知情同意:
- 詳細評估病患的病史、當前症狀和生命徵象。
- 解釋電擊器同步電擊的必要性、程序、潛在風險和效益,並取得病患或家屬的知情同意書。
- 禁食:為預防術中鎮靜或麻醉引起的吸入性肺炎,通常會要求病患禁食4-6小時。
- 鎮靜與麻醉:由於電擊過程會引起疼痛和不適,通常會在電擊前給予靜脈鎮靜劑(如Propofol, Midazolam)或止痛劑,確保病患舒適並減少焦慮。麻醉科醫師也可能參與鎮靜過程。
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監測設備:
- 連接心電圖監測器,確保電擊器能準確識別R波。
- 連接血壓計、血氧飽和度監測器,並持續監測生命徵象。
- 準備氣管插管和呼吸器等呼吸支持設備,以應對鎮靜可能導致的呼吸抑制。
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電擊器與電極片準備:
- 檢查電擊器功能是否正常,確保電量充足。
- 將電擊器設定為「同步模式」(SYNC ON)。
- 根據指示,將自黏式電極片(pads)或手持式電擊板(paddles)正確貼附於病患胸部。常見的貼附位置有:
- 前胸-側胸(Antero-lateral):一塊貼在右鎖骨下方,另一塊貼在左腋窩中線下方。
- 前胸-後背(Antero-posterior):一塊貼在前胸心尖部,另一塊貼在左肩胛骨下方。
確保電極片與皮膚充分接觸,以減少電阻和避免灼傷。
同步化設定:關鍵一步!
在執行電擊器同步電擊時,最關鍵的步驟是確保電擊器已設定為「同步模式」(SYNC ON)。當此功能開啟時:
- 電擊器會持續分析病患的心電圖,並在每個R波上方標示出一個小點或箭頭,表示其已識別到R波。
- 操作者按下放電按鈕後,電擊器不會立即放電,而是會等待下一個R波的出現,並在R波的頂點精準釋放電能。
- 若電擊器無法穩定識別R波(例如心電圖訊號雜訊過多,或R波波幅過低),則同步電擊可能無法成功執行,此時需排除干擾或調整導聯。
能量選擇:精準決定治療效果
電擊的能量單位是焦耳(Joule)。所需的電擊能量取決於心律不整的類型和電擊器的類型(單相波或雙相波)。雙相波電擊器由於能量傳遞效率更高,通常所需的能量較低。
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心房顫動(AF):
- 雙相波電擊器:通常從120-200 J 開始,若無效可逐漸升高。
- 單相波電擊器:通常從200 J 開始,若無效可逐漸升高。
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心房撲動(Atrial Flutter)或陣發性室上性心搏過速(PSVT):
- 通常所需能量較低,雙相波電擊器可能只需50-100 J,單相波電擊器100 J。
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心室頻脈(VT with pulse):
- 雙相波電擊器:通常從100 J 開始,若無效可逐漸升高。
- 單相波電擊器:通常從100 J 或更高開始。
每次電擊後,應立即評估病患的心電圖和生命徵象。如果心律未轉為正常,可逐步增加能量並再次嘗試。
電擊執行:安全至上
- 充電:設定好能量後,按下充電按鈕,電擊器會開始充電。
- 確保安全:在充電完成後、放電前,操作者必須大聲喊出「Clear!」(或「離手!」),確保所有在場人員(包括醫護人員、病患床邊物品、氧氣管線等)都已離開病患身體或床鋪,避免任何接觸,以防電擊電流傳導造成傷害。
- 放電:當確認周圍環境安全無虞後,堅定地同時按下兩個放電按鈕,直到電擊完成。
- 觀察:電擊後,立即觀察病患的心電圖,評估心律是否已轉為正常竇性心律。同時密切監測病患的意識、血壓、心率和呼吸。
術後觀察與照護
- 持續監測:電擊後應持續監測病患心電圖至少數小時,以確認心律穩定,並及早發現可能的復發或其他心律不整。
- 生命徵象監測:定期測量血壓、心率、呼吸和血氧飽和度。
- 評估鎮靜效果:觀察病患意識恢復情況,確保呼吸道暢通。
- 皮膚照護:檢查電極片貼附處的皮膚有無灼傷或紅腫,並進行適當的皮膚護理。
- 藥物治療:根據病患情況,醫師可能會開立抗凝血劑、心律不整藥物等,以維持正常心律和預防併發症。
電擊器同步電擊的潛在風險與併發症
儘管電擊器同步電擊是一種相對安全的程序,但如同所有醫療操作,仍存在一定的潛在風險和併發症:
輕微併發症
- 皮膚灼傷:電極片貼附處可能出現紅腫、水泡或輕微灼傷,這通常是電阻過高或電極片接觸不良所致。
- 肌肉痠痛:電擊會導致肌肉短暫收縮,可能引起術後數小時或數天的肌肉痠痛。
- 短暫性低血壓:電擊後可能出現短暫的血壓下降,通常能自行恢復。
- 心律不整短暫惡化:雖然罕見,但在極少數情況下,電擊可能導致心律不整在短時間內惡化,或誘發其他暫時性心律不整。
嚴重併發症
- 血栓栓塞:這是在心房顫動病患中最需警惕的併發症。如果心房顫動持續時間超過48小時,心房內可能形成血栓。同步電擊可能使血栓脫落,隨血流到達其他部位,導致中風(腦栓塞)、肺栓塞或其他部位的動脈栓塞。因此,此類病患在電擊前需要足夠的抗凝血治療或經食道心臟超音波排除血栓。
- 誘發其他嚴重心律不整:儘管同步電擊旨在避免R-on-T現象,但仍有極低的機率可能誘發心室顫動或其他嚴重心律不整。這也是為何電擊器必須在配備完善的急救設備和專業人員的場所執行。
- 心臟功能受損:對於本身已有嚴重器質性心臟病的病患,電擊可能短暫影響心臟收縮功能,導致心衰竭惡化或嚴重的低血壓。
- 鎮靜麻醉相關風險:如呼吸抑制、過敏反應、噁心嘔吐等。
執行電擊器同步電擊的專業要求
電擊器同步電擊是一項高風險的醫療操作,絕不能由非專業人士執行。它要求執行者具備以下專業知識與技能:
- 醫學專業知識:深入理解心臟電生理、心律不整的診斷與分類,以及各種治療方法的適應症與禁忌症。
- 高級心臟救命術(ACLS)認證:通常,執行電擊器同步電擊的醫師或護理師需具備ACLS或其他相關急救證書,熟悉心臟驟停和心律不整的處置流程。
- 設備操作熟練:熟練掌握電擊器的操作,包括模式選擇(同步/非同步)、能量設定、電極片貼附位置及安全放電程序。
- 團隊協作能力:同步電擊通常涉及多位醫護人員的協作,包括醫師、護理師、麻醉科醫師(若有鎮靜需求),要求團隊成員之間有良好的溝通和配合。
- 風險評估與應變能力:能夠快速評估病患狀態,識別潛在風險,並在發生併發症時能迅速採取應對措施。
因此,電擊器同步電擊通常在醫院的急診室、加護病房、心導管室或手術室等具備完善監測和急救設備的環境中進行。
結論
電擊器同步電擊是現代心臟醫學中一項重要且有效的治療手段,能夠在心律不整導致病患血流動力學不穩定時,迅速恢復正常心律,改善病患預後。深入理解其原理、適應症、執行步驟與注意事項,對於醫療專業人員而言至關重要,而對於一般大眾,了解這項程序也能提升對心臟疾病的認知。
請記住,任何心臟不適或疑似心律不整的症狀,都應立即尋求專業醫師的評估與診斷。切勿自行判斷或嘗試非專業的處置。
常見問題(FAQ)
如何判斷需要電擊器同步電擊而非去顫電擊?
關鍵在於病患是否有「脈搏」。如果病患心律過快但仍有脈搏且血流動力學不穩定(如低血壓、胸痛、呼吸困難),則需要電擊器同步電擊。如果病患沒有脈搏,且心電圖顯示心室顫動或無脈搏心室頻脈,則需要立即進行去顫電擊。
電擊器同步電擊會很痛嗎?
由於電擊會導致肌肉收縮和不適感,為了減輕病患的痛苦和焦慮,在執行電擊器同步電擊前,通常會給予靜脈鎮靜劑或止痛劑,讓病患在舒適的狀態下完成程序。因此,病患在電擊時通常不會感到疼痛,或僅有短暫的不適。
進行電擊器同步電擊前需要做哪些準備?
除了醫師評估外,重要的準備包括:取得病患或家屬的知情同意、禁食(通常4-6小時)、靜脈輸液、連接心電圖和生命徵象監測器、準備好急救藥物與呼吸支持設備,並確保電擊器功能正常且電極片已正確貼附於病患胸部。
為何電擊器同步電擊要「同步」?
「同步」是為了避免電擊能量落在心臟電氣週期的脆弱期(即R波後的T波上),此時若給予電擊,極有可能誘發致死性的心室顫動(R-on-T現象)。透過同步於R波,可以安全有效地「重置」心臟電氣活動,將異常心律轉為正常。
電擊器同步電擊後會有什麼感覺或需要注意什麼?
電擊後病患可能會有輕微的肌肉痠痛、皮膚紅腫或灼熱感(在電極片貼附處)。醫護人員會持續監測病患的心律和生命徵象,以確保心律穩定。病患也需遵循醫囑,按時服用抗凝血劑或其他心律不整藥物,並定期回診追蹤。